מיומנה של וטרינרית – סקירה אודות מחלת שחור השוק (ירמת)

תיאור מקרה מהשטח

הכל בדרך כלל מתחיל במשפט: "יש לי פרה…"

אך הפעם לא. הפעם היה זה ביקור שגרתי לחלוטין, באחת הרפתות הצפוניות, בה לעיתים רחוקות אני נקראת לחירום. זו רפת בה כל אירוע קטן כגדול, מטופל ביתר תשומת לב על ידי רפתנים שהם קודם כל אנשים, ואחר כך גם מוחות חושבים, מנוסים ואכפתיים.

בסיום הביקור השגרתי, אחראי הבריאות לקח אותי לאזור פינוי הפסדים, לשם הובאו שתי עגלות שנמצאו מתות באותו בוקר, אחת בת 4 וחצי חודשים והשניה בת 7 חודשים, מאותה קבוצת גידול. עגלה נוספת בקבוצה לא חשה בטוב- אפאתית, לא קמה לאכול.

החלטתי לבצע נתיחה באחת מהעגלות שנמצאו מתות. בהסתכלות כללית ניתן היה לראות שהרגל הימנית הקדמית נפוחה מאוד ביחס לרגל השמאלית. ביצעתי את הנתיחה בצורה השיטתית שעודני מסגלת לעצמי (בכל זאת, שנה וחצי במקצוע בפרט ובענף בכלל).

בסיום נטילת הדגימות חשבתי בקול רם: "בוא ניקח דגימה מהרגל הזאת. אני חושדת בשחור השוק". אחראי הבריאות, איש מנוסה שאני מעריכה כאדם וכשאיש מקצוע, הפטיר:" לא יודע, זו הרגל שהיא שכבה עליה… לא מאמין שזה משהו". באותם רגעים הזכרתי לעצמי מקרים קודמים בהם למדתי בדרך הקשה שלפעמים כוטרינרית צעירה אני נוטה לסמוך על הרפתן יותר מעל עצמי, אבל בסוף עליי מוטלת האחריות, לכן החלטתי בכל זאת לדגום את השריר.

התמונה שנגלתה לעינינו לא הייתה התמונה הקלאסית: ללא שינויים חריגים במראה השריר או הרקמות שמעליו. שאר הנתיחה הייתה ללא ממצאים חריגים.

השריר נדגם ונשלח יחד עם איברים נוספים מהנתיחה למכון הוטרינרי בבית דגן לבדיקה בקטריולוגית (המצאות חיידקים) ובדיקה פרזיטולוגית (המצאות טפילים).

עם סיום הנתיחה התקשרתי למנטור שלי, ד"ר ניר אלפרט, להתייעצות בזק: "זה יכול מאוד להיות שחור השוק. בואי נעלה את העגלות שלא מרגישות טוב על פנסטרפ ופינדין, ונמשיך לעקוב יחד איתם עד הגעת התשובות."

לאחר 48 שעות של שקט מתה עגלה נוספת, הפעם בקבוצת העגלות ההרות. חזרתי לרפת להתרשם ולדגום.

המופע היה הפעם ברור: רגל אחורית אחת בלבד נפוחה מאוד, אמפיזמה תת עורית מפושטת (הצטברות גז בין שריר הירך לעור), השריר היה שחור משחור, הפרשות דלילות ניגרו ממנו ונדף ריח חריף. השריר נדגם שוב, ונשלח לבדו לאבחון בקטריולוגי.

כעבור מספר שעות חזרו תשובות מהעגלה מתחילת השבוע- חיובי לקלוסטרידיום שובי, שהוא המין הנפוץ יותר של קלוסטרידיום הגורם למחלת שחור השוק.

ברגע הזה לאחר דיון קצר הוחלט להתחיל טיפול מידי בכל אותה קבוצה- הזרקת פנסטרפ לחמישה ימים לכל הקבוצה+ פינדין לחולות+ חיסון שחור השוק ולאחר חודש חיסון דחף לכל העגלות מגיל 3 חודשים ומעלה.

לאור האירוע הזה בו נתקלתי בשטח, ולאור התעוררות המחלה במספר משקים באזור הצפון בפרט ובארץ בכלל, חשתי כי הנושא רלוונטי לסקירה ולהעלאת מודעות. בכתבה זו אסקור רקע אודות המחלה, סימנים שעלינו לזהות בשטח, דרכי התמודדות ומניעה.

רקע – מחולל המחלה

מחלת שחור השוק הינה מחלה המוכרת בישראל ובעולם, בחיות משק שונות. בישראל המחלה נפוצה יותר בעדרי בקר לבשר, ואף מוכרת בבקר לחלב ומעט פחות מכך בצאן.

הגורם למחלה הינו חיידק מסוג קלוסטרידיום, הידוע במינים השונים שלו. מינים רבים מוכרים לנו כגורמי המחלות בוטוליזם, טטנוס, סינדרום המעי המדמם ועוד.

מדובר בחיידקים מקבוצת גרם חיוביים, המתרבים באמצעות נבגים, ומשגשגים בסביבה עניה בחמצן (אנארובים אובליגטורים), לדוגמה רקמת שריר, מערכת העיכול, מערכת העצבים וכו'.

מדובר בחיידק ממשפחה בה מינים רבים של חיידקים מייצרי מחלה, חלקם בבעלי חיים וחלקם באדם. היווצרות המחלה אינה מעצם הימצאות החיידק עצמו ברקמות הגוף, אם כי על ידי הרעלנים, המיוצרים על ידי חיידקי קלוסטרידיום, אשר מצטברים ברקמה הנגועה.

המחלות הקלוסטרידיאליות הן בעלות משמעות רווחתית וכלכלית, הן במשק החלב והן במשק הבשר, חלקן עלולות לפגוע גם באדם. מסיבות אלו נוצרה מוטיבציה לטפל במחלות הקלוסטרידיאליות, להיטיב באבחונן בשטח ולהשקיע משאבים במניעתן עד כמה שניתן.

ההיארעות היא יחסית נמוכה, אך התוצאות עלולות להיות אסוניות, למרות שחיידקי הקלוסטרידיום רגישים לרוב האנטיביוטיקות המוכרות לנו לשימוש.

בעת האחרונה אנו עדים לעליה משמעותית במקרי שחור השוק המתגלים ברחבי הארץ, במספר הולך ועולה של רפתות. המחלה עלולה לפגוע בכל קבוצה ברפת, אך נפוצה יותר בקבוצות הצעירות, בהן מסת השריר היא גדולה יותר.

ללא טיפול, המחלה עלולה לגרום לתחלואה משמעותית בעדר, ויכולה להגיע אף לתמותה של 100% מהחולות גם עם טיפול.

שחור השוק

מחלת שחור השוק נגרמת מחיידקי קלוסטרידיום, אשר מייצרים רעלנים רקמתיים. ישנם ארבעה מיני קלוסטרידיום התורמים להימצאות המחלה בישראל ברמות תרומה שונות: C. chauvoei, C.  septicum, C.novyi, C.sorelii.  חלקם שוכנים ברקמות (בעיקר שרירים) של חיות בריאות, וחלקם השוכנים במערכת העיכול. מכאן יש שתי דרכים בהן יכול החיידק, על מיניו השונים, לעבור אל הרקמה:

1. מעבר ממערכת העיכול דרך מחזור הדם אל השרירים.
2. הדבקה דרך הסביבה- חפירות ובניה, שטפונות, שנים של שינויים סביבתיים בקרקע.

הנבגים יכולים להישאר בשריר תקופות ממושכות (גם חצי שנה), ונובטים כאשר יש ירידה ברמת החמצון של הרקמה בעקבות טראומה לרקמה, חיסונים או תרופות שמוזרקים לרקמה, פעילות שריר אינטנסיבית (ריצה או הליכה מרובה, סטרס, רעד שרירי כתוצאה ממחלה או תת חום וכו').

נביטת החיידק הינה מעבר תהליך כימי שבסופו החיידק הופך להיות תא חי, המסוגל להתרבות וגם לייצר רעלנים. הרעלנים הללו מביאים להרס של כדוריות הדם המגיעות לרקמה ובכך הפחתה בכמות החמצן בה, עליה בחדירות כלי הדם ולכך דימומים נרחבים ובצקות ברקמה, ולבסוף נמק של הרקמה הפגועה.

מה נראה בשטח? (סימנים קליניים)

לכל אחד מסוגי הקלוסטרידיות שיכולים להיות מעורבים במחלה ישנו מופע מעט שונה.

• קלוסטרידיום שובי (שחור השוק- Blackleg):

כל שריר בגוף, לרבות הלב, יכולים להיפגע. הרקמה תהיה כואבת, חמה, ניתן לחוש גז מתחת לעור באזור הפגוע או ברקמה הפגועה (נייר פצפצים).

המוות יכול להופיע 12-48 שעות לפני שנראים סימנים קליניים. בד"כ נראה חיות שנמצאו מתות בקבוצה או בשטח, ולעיתים חיות נוספות חולות בקבוצה.

במקרים פחות חריפים נראה דיכאון, עליית חום, צליעות, רגל אחת נפוחה.

• קלוסטרידיום ספטיקום (בצקת ממארת- malignant edema):

זיהום פצעים המתפתח ברקמה התת עורית, עם או ללא מעורבות שרירית. בנוסף בצאן ניתן לראות פגיעות נמקיות בדופן הקיבה האמיתית (אבומזום).

• קלוסטרידיום נובי:

יכול לגרום לנמקים בכבד, בצקות נרחבות בראש ובגפיים, פגיעה שרירית מפושטת, דימומים. הרקמות התת עוריות וחללי גוף יכילו חומר אדמדם, קצף מוכתם בדם לעיתים מופרש מהנחיריים. מוות פתאומי ללא סימנים קליניים יכול להתרחש.

• קלוסטרידיום המוליטיקום (מחלת "המים האדומים"):

בעיקר מעל גיל שנה- בעקבות פירוק של כדוריות דם אדומות ההמוגלובין מופרש בשתן וגורם לצבעו להשתנות לאדום. יכולה להתפתח גם צהבת, נגעים דימומיים בקיבה האמיתית (אבומזום) והצטברות נוזלים בחללי הגוף.

• קלוסטרידיום סורדלי:

פגיעה שרירית הדומה לזו שתוארה עבור המינים האחרים. פגיעה במערכת העיכול הגורמת לשלשולים, ומשתתף במחלת סימום מעיים בכבשים ועיזים. גורם לשטפי דם ויכול להביא לשוק זיהומי ומוות פראקוטי (מיידי, בטרם הופעת סימנים קלינים).

אבחון

מתבצע על ידי סימנים קליניים בשטח שצוינו לעיל, נתיחה לאחר המוות וכן על ידי משלוח איברים למעבדה, שם מבוצעים מבחני לזיהוי החיידק (אימונופולרסנציה, בקטריולוגיה ו-(PCR.

היארעות

החיידק הנפוץ ביותר כמחולל מחלת שחור השוק בישראל הינו כאמור, קלוסטרידיום שובי. מנתוני בדיקות שנשלחו למכון הוטרינרי בחמש השנים האחרונות עולה כי בשנת 2019 נמצא רק מקרה אחד חיובי לחיידק, ב-2021 היו שלושה אבחונים חיוביים, ב-2023 אובחנו 3 מקרים נוספים, אך בשנת 2024 ישנם כבר 16 אבחונים חיוביים והיד עוד נטויה.

אם כן, אנו רואים עליה משמעותית באבחונים בשטח וניתן להניח שעל כל דגימה שאובחנה במכון ישנם מספר מקרים נוספים מאותו משק שטופלו והחלימו או מתו באותה התפרצות ולא נדגמו.

טיפול

חיידקי הקלוסטרידיום, כמצוין לעיל, הינם חיידקי גרם חיובי. לפיכך הם רגישים לקבוצת אנטיביוטיקות שנקראת קבוצת הבטא לקטמים המונה את קבוצת הפניצילינים. אנטיביוטיקה נפוצה בשימוש ברפת הישראלית הנמנית על קבוצת הפניצילינים היא "פנסטרפ"- המורכבת מפניצילין+ סטרפטומיצין. הטיפול צריך לכלול גם אמצעי להורדת חום והפחתת דלקת, וכן שיכוך כאבים, אשר יש בפינדין/רימדיל המצויים בשוק.

בהתעוררות מקרה יחיד נטפל בפנסטרפ ופינדין בפרט שנפגע. במקרה של התפרצות עם מספר פרטים חולים ותמותה, נמליץ גם על מתן חיסון לקבוצה ונשקול טיפול מונע בפניצילין, למניעת הדרדרות של פרטים נוספים.

נוסף על טיפול, בעת התפרצות חשוב לבצע ניטור שיטתי של העגלות או העגלים בקבוצות המטופלות. זאת נבצע על ידי מעבר יום יומי בקבוצות המטופלות, על מנת לראות מי לא קמה/קם לאכול ולאתר מוקדם את הפרטים החולים. בצורה הזו נוכל להקדים את תחילת הטיפול ואולי אף למנוע תמותה.

חשוב לזכור שבמקרים רבים נראה תמותה למרות טיפול מניעתי וסימפטומטי, במיוחד בפרטים שכבר הראו סימנים קליניים ומצויים בסיכון גבוה, לאור אלימות הרעלנים המיוצרים על ידי חיידקי הקלוסטרידיום.

מניעה

ייתכן כי ההיבט החשוב ביותר בהתמודדות עם מחלות בכלל, ומחלות קלוסטרידיאליות בפרט הוא היבט המניעה.

האסטרטגיה היעילה ביותר למניעת מחלות קלוסטרידיואליות בבקר היא שימוש בחיסונים, אשר יכולים להינתן באופן סדור כחלק מפרוטוקול הגידול ברפת/בעדר. 

ישנם חיסונים שונים בעולם המורכבים מזנים שונים של קלוסטרידיום בצורות חיסון שונות (נגד הרעלנים, חיידקים מומתים, חלבונים מהחיידקים ועוד).

בחיסון עדר למניעה מומלץ לחסן נגד מספר זנים, בעוד שבמקרים של התפרצויות ניתן לשלוח בדיקה לזיהוי הגורם הספציפי למחלה בעדר ולהתאים אליו את החיסון הייעודי עבורו.

בישראל קיימים שני סוגי חיסונים אפשריים:

1. BLACK QUARTER VACCINE- חיסון ספציפי נגד קלוסטרידיום שובי. מיוצר על ידי חברות MSD, Bio-Med וחברות נוספות.
2. COVEXIN 10- חיסון רחב המכסה מספר רעלנים של קלוסטרידיום פרפינגנס (הגורם למחלת מעיים קשה) ומספר זנים של קלוסטרידיום שיכולים לגרום למחלת שחור השוק, בצקת ממארת ודומותיהן. מיוצר על ידי חברות MSD, Zoetis.

שני החיסונים ניתנים בין גיל 3-6 חודשים, וחודש לאחר החיסון הראשון ינתן חיסון דחף.

במקרים של התפרצות מומלץ לחסן את הקבוצות הנגועות בחיסון דחף.

סיכום מקרה ההתפרצות

• סה"כ האירוע המתואר גבה 5 אבידות, לרבות עגלה אחת בהריון גבוה מקבוצה בוגרת יותר ועגלה אחת שהייתה חולה מתחילת האירוע ומתה רק שבועיים לאחר סיום הטיפול.
• הזרקת פנסטרפ לקבוצת עגלות בגילאי 4-7 חודשים למשך 5 ימים.
• חיסון כל העגלות במשק מגיל 3 חודשים ומעלה וחיסון דחף לאחר חודש.

מהאירועים האחרונים כדאי להיזכר בחשיבות הרבה של פרוטוקולי החיסונים למניעה.

אנא, חסנו את העדרים והימנעו ממפחי נפש. (לנוחיותכם, מצורף פרוטוקול החיסונים המומלץ שלנו).

 בברכת ימים שקטים, מועדים לשמחה ובריאות טובה לכולם

תודה לפרופ' דניאל אלעד, ד"ר שלמה בלום ולמחלקה לבקטריולוגיה, המכון הוטרינרי בית דגן, אשר תרמו רבות לכתיבת מאמר זה.