מאת: ד"ר אודי פרישמן, מומחה לביטוחי בריאות ויו"ר חברת הייעוץ "פרש קונספט"
מערכת הבריאות בישראל ניצבת כיום בפני אתגר מורכב — משבר תרופות שאינן כלולות בסל. מדובר במשבר שצומח לאט אך בעקביות, וצפוי לפגוע באלפי ישראלים, בדומה למשבר הביטוח הסיעודי שעדיין מרחף מעלינו.
השילוב בין עלייה בתוחלת החיים, הזמינות של תרופות חדשות (ובמיוחד בתחום האונקולוגיה), והמודעות הגוברת בקרב הציבור – יצר מציאות חדשה: יותר חולים יכולים ויודעים לדרוש טיפולים יקרים שאינם כלולים בסל הציבורי, באמצעות ביטוחי בריאות פרטיים.
המגמה הזו מחריפה על רקע שינוי רגולטורי מהשנים האחרונות, שהוביל לכך שכיסויים לתרופות שלא בסל הפכו לבלתי מוגבלים. מדובר, לכאורה, בצעד חיובי, אך בפועל הוא עלול לערער את קיומו של ביטוח התרופות עצמו: השימושים עולים, ההחזר הביטוחי הופך לבזבזני, והפרמיות מאמירות עד כדי סיכון לחדירה למעמד הביניים — ואולי אף לחדירה לשוק כולו.
לאן זה עלול להוביל?
אם המדינה תמשיך להימנע מהרחבת סל התרופות, תיווצר מגמה מסוכנת: הממשלה תסתמך על הביטוח הפרטי כתחליף למימון ציבורי, ובמקביל הציבור יתקשה יותר ויותר לרכוש את הכיסוי הזה. בשלב כלשהו, חברות הביטוח יתקשו לשאת בסיכון – ויחדלו לשווק את הכיסוי. זו תהיה נקודת האל-חזור.
הרגולטור חייב לפעול באחריות ובגמישות. קיימות מספר חלופות, כגון:
- תקופת התשלום: בחלק ממדינות העולם, המדינה מעניקה כיסוי ביטוחי בתרופות יקרות אך מגבילה אותו בתקופת זמן של מספר חודשים על מנת להוכיח את יעילותו. אם התרופה אינה יעילה על פי אמות מידה רפואיות מקובלות המימון הציבורי מופסק. הסדר זה יכול לחול גם על הביטוחים הפרטיים, להוזיל את העלות כאשר במקביל ניתן יהיה להציע למי שמעוניין בכך לרכוש מוצר רחב יותר בעלות גבוהה יותר. אבל יהיו חלופות ותהיה תחרות לא מוצא אחיד כפי שקיים היום.
- רכש משותף: על הרגולטור לאפשר לחברות הביטוח רכש משותף של תרופות מחברות התרופות. כח הקניה של כל חברת ביטוח וניסיון הרכש של כל חברת ביטוח קטן משמעותית מכח הקניה וניסיון הרכש של קופות החולים. לכן על הרגולטור למצוא את הפתרונות החוקיים ולאפשר רכש משותף גם לחברות הביטוח.
- קביעת סל תרופות לביטוח הפרטי. כפי שקיים סל תרופות לביטוח הציבורי ניתן לבנות סל תרופות מרחיב לביטוח הפרטי ואפשרות תמורת תוספת תשלום לרכוש כיסוי ביטוחי המרחיב את הסל.
- העברת מימון לתרופות יעילות לקופות החולים: מעבר לדרך המהירה של ביטול הפוליסה האחידה יש דרכים נוספות מורכבות יותר שיאפשרו לחברות הביטוח לשווק פוליסות רחבות ולמנוע ניצול יתר. אחת הדרכים היא לקבוע שתרופה שנמצאת יעילה לאחר 3-6 חודשים תועבר למימון קופת חולים. היעילות של התרופה תקבע על פי קריטריונים רפואיים, על פי פרוטוקולים מבוססי ראיות ועל ידי וועדה ציבורית. בדומה וועדות של הביטוח הלאומי, תהיה וועדה חיצונית לחברת הביטוח וחיצונית לקופות החולים והיא זו שתקבע אם התרופה יעילה או לא. אם התרופה יעילה כאמור המשך מימונה יעבור לידי הקופה אם התרופה לא יעילה חברת הביטוח תפסיק לממן אותה.
- החזר מימון מחברות התרופות: דרך נוספת להתמודד עם הבעיה היא לקבוע בחקיקה שתרופות שניתנו לחולה תחת מרשם 29/ג שנמצאו לא יעילות, חברת התרופות תשיב את עלות הטיפול כולה או חלקה לגורם המשלם.(Pay for Performance). מדיניות כזו קיימת בעולם במדינות כמו איטליה, ארה"ב, אנגליה, שוודיה ועוד.
- וועדת סל ביטוח ציבורית: כלי עבודה נוסף מרחיק לכת אבל אפשרי שיסייע לתעשייה הזו להמשיך ולהתקיים היא, למנות וועדת סל ציבורית לטובת ביטוחים פרטיים. בדומה לוועדת הסל שקובעת את התרופות שיכללו בסל הבריאות במימון קופות החולים, תהיה וועדה שתיקבע מה הן התרופות שאינן כלולות בסל הבריאות אבל יש הצדקה לממן אותם במסגרת ביטוחים רפואיים. מסגרת כזו תוכל לאפשר לציבור לרכוש כיסוי שנבחן מקצועית, בפרמיה הוגנת. שונאי הסיכון בקרב המבוטחים יוכלו לרכוש הרחבה לכיסוי שתהיה מדרך הטבע יקרה יותר.
לסיכום:
חשוב לזכור שבניגוד לביטוח חיים (אובדן כושר עבודה), קרנות פנסיה וביטוחי רכב חובה שמגינים על זכויות המבוטח ברובד ראשון, בסיסי כחלק ממערך של חקיקה הסוציאלית לו זכאים אזרחי מדינת ישראל. ביטוחי הבריאות כולם הם רובד שני או שלישי לאחר סל הבריאות ולאחר הביטוח המשלים וללא כל מימון של המדינה. תפקידם לאפשר למי רוצה בזאת להרחיב את הכיסוי שניתן כבסיס על ידי המדינה באופן פרטי לחלוטין ללא מעורבות יתר ממשלתית ועל פי רצונות ויכולותיו בלבד .
לא מדובר כאן רק במאבק על בריאות – אלא במאבק על שמירה על מערכת הוגנת, ניתנת למימון, שתאפשר לכל מבוטח לקבל טיפול ראוי, בלי קשר למעמדו הסוציו-אקונומי. אם לא תהיה פעולה מושכלת מצד המדינה והרגולציה – אנו צפויים לאבד כלי קריטי בשמירה על בריאות הציבור.
וחצי הכוס המלאה, על אף המשבר המתדפק על דלתינו לארגונים חזקים המאוגדים במסגרת קולקטיב בריאות קיימת היכולת מסויימת כבר היום להתמודד עם המשבר בבניית מוצרים יצירתיים, סבסוד צולב בין חברי הארגון וכח משמעותי בניהול מו"מ מול חברת הביטוח.
