כאשר מתבגרים ומגיעים לגיל פרישה (67 לגברים ו-62-65 לנשים), כבר לא ניתן להגיש תביעות נכות למיניהן מול המוסד לביטוח לאומי. אף על פי כן, בכל זאת יש מספר זכויות אשר מגיעות דווקא לבני גיל השלישי אותן ניתן לתבוע ועליהן הייתי רוצה לעבור איתכם:
גמלת סיעוד מביטוח לאומי: איך מגישים תביעה נכון, ומה הערך בליווי משפטי
גמלת הסיעוד של הביטוח הלאומי נועדה לאפשר לאזרחים ותיקים לקבל עזרה בבית, בהתאם לרמת התלות והקושי התפקודי. היא מיועדת למי שהגיעו לגיל פרישה, גרים בבית, וזקוקים לסיוע של אדם אחר בפעולות היום-יום או להשגחה.
הגמלה משולמת לפי 6 רמות זכאות, וניתן לשלב בין שירותי סיעוד (שעות עזרה בבית) לבין קצבה בכסף, בהתאם לרמה שנקבעה.
תנאי הזכאות בקצרה
כדי להיות זכאים, צריך לעמוד בתנאים הבאים:
- תושב ישראל שהגיע לגיל פרישה.
- מבחן הכנסה: נקבע לפי הכנסות בחודשים שקדמו להגשת התביעה, כולל הכנסת בן\בת הזוג.
- קושי משמעותי בביצוע פעולות היום-יום בתוך הבית, או צורך בפיקוח והשגחה.
- ברוב המקרים זכאות כשגרים בבית או בדיור מוגן, עם חריגים ותנאים לשוהים במוסד.
- אין קצבה סיעודית ממשלתית אחרת במקביל.
מבחן הכנסה: המספרים שחשוב להכיר
נכון למועד זה אלו הם הסכומים:
יחיד
עד 13,316 ₪: גמלה מלאה
מעל 13,316 ועד 19,974 ₪: גמלה מופחתת ב-50%
מעל 19,974 ₪: אין זכאות
זוג
עד 19,974 ₪: גמלה מלאה
מעל 19,974 ועד 29,961 ₪: גמלה מופחתת ב-50%
מעל 29,961 ₪: אין זכאות
מבחן התלות: מה באמת בודקים
הטעות הנפוצה ביותר היא להתמקד באבחנה רפואית ולא בתפקוד. הביטוח הלאומי בודק איך האדם מתפקד בפועל בבית, בעיקר בתחומים כמו ניידות בתוך הבית, רחצה, הלבשה, הפשטה, מעברים מישיבה לעמידה, אכילה, שליטה על סוגרים ועוד.
איך זה מתבצע בפועל? בחלק מהמקרים ניתן לקבוע רמה על סמך מסמכים בלבד או לאחר שיחת טלפון. אם לא ניתן להכריע כך, מעריך מגיע לביקור בית ומבצע הערכה תפקודית.
סכומי הקצבה:
סכומי הקצבה נעים בין 1,659 ₪ ועד 7,238 ₪.
גובה הקצבה משתנה בהתאם למספר רב של גורמים כגון: הדרגה שנקבעה, האם בחרת בכסף או בשירותי סיעוד, האם מועסק עובד זר ועוד.
איפה ליווי עורך דין יכול לשפר תוצאה, בלי להפוך את ההליך למאבק
רוב התביעות אינן תלויות בטריק משפטי, אלא בהצגה מדויקת של התפקוד והראיות. כאן בדיוק ליווי מקצועי יכול לעזור.
מיפוי זכאות ראשוני: בדיקה מהירה אם יש סיכוי לגמלה מלאה, מופחתת או דחייה צפויה בגלל הכנסה, מגורים או תפקוד.
בניית תיק מסמכים חכם: מסמכים רפואיים הם חשובים, אבל מה שמכריע הוא תיעוד תפקודי. ליווי נכון דואג שהמסמכים יתארו את מגבלות היום-יום ולא רק אבחנות.
הכנה להערכה בבית: מי יהיה נוכח, מה חשוב להראות, ואיך להימנע ממצב שבו הקשיש מתאמץ להיראות עצמאי ואז נפגע מהתוצאה.
טיפול בהחלטה ובערעור: אם נקבעת רמה נמוכה מדי, אם נפסלה תביעה, או אם יש שינוי במצב, עורך דין יודע להגיש השגה מסודרת, להצביע על פערים, ולדרוש בדיקה מחדש כשצריך.
שורה תחתונה
תביעת סיעוד היא הליך שמתחיל בבית ולא בבית משפט: מי שמגיש בזמן, מצרף מסמכים תפקודיים רלוונטיים, ומבין את כללי ההכנסה ואת מבחן התלות, מגדיל משמעותית את הסיכוי לקבל את מה שמגיע לו. וליווי משפטי טוב, כשהוא נעשה נכון, לא אמור להיות מכירתי או לוחמני, אלא כלי שמסדר את התמונה ומונע טעויות יקרות.
ביטוח סיעוד דרך קופת החולים? ייתכן כי מגיע לכם כסף…
רבים לא יודעים זאת אך ייתכן מאוד שאתם מבוטחים בביטוח סיעוד דרך קופת החולים ויכול להיות שזכותם לקבל גמלה חודשית בגין מצבכם הרפואי.
לצורך כך כדאי שתדעו כי אמות המידה של חברות הביטוח כוללות 6 פעולות אשר לאורן הן מחליטות אם המבוטח זכאי לגמלת סיעוד והן:
- אכילה: יכולת הכנה, חימום, הגשה ואכילה.
- מעברים: משכיבה לקימה, מישיבה לקימה.
- רחצה: יכולת המבוטח להתקלח בכוחות עצמו.
- הלבשה\הפשטה: יכולת המבוטח להתלבש ולהתפשט בכוחות עצמו.
- ניידות בתוך הבית: הליכה עצמאית.
- שליטה על סוגרים: חוסר שליטה חלקי או מלא על סוגר השתן או הצואה.
אי עמידה ב-4 פעולות מתוך ה-6 עשוי לזכות בגמלת סיעוד (או 3 פעולות כאשר אחת מהן היא שליטה על הסוגרים):
כמו כן ובנוסף, נבחן הצורך בהשגחה קבועה ולדוגמה: חולה אלצהיימר מתקדם יוגדר כתשוש נפש ויהיה זכאי לגמלה.
הפעולה הראשונה שעליכם לעשות כדי לקדם את מהלך הדברים, היא איסוף של מסמכים רפואיים המעידים על מצבו של המבוטח כגון: מסמכים נוירולוגיים, אורתופדיים, פסיכיאטרים וכיוצא באלה.
חשיבות רבה מאוד נודעת למיון נכון של החומר שאספתם תוך מתן העדפה למסמכים שעשויים להוביל לזכייה בגמלה, והשמטה של אלה שאינם רלוונטיים או, אפילו, עלולים לעמוד לה לרועץ. לעיתים, מסמך בודד עשוי להיות להתברר כ-קלף מנצח לעומת תילי תילים של מסמכים חסרי תועלת או, אפילו, מכשילים.
ספוילר: המסמכים הרלוונטיים הם אלה שמתוכנם ניתן להסיק בנוגע לפגיעה בפעילות הנבדקת 1 עד 6. כל השאר והיתר אינם תורמים דבר, ולדוגמה: סוכרת בכל חומרה שהיא, אם אינה פוגעת באחד מן התפקודים שצוינו כאן, אינה רלוונטית לגמלת סיעוד.
השלב הבא הוא הגשת המסמכים לחברת הביטוח.
קיימים 2 אופנים להגשת המסמכים לחברת הביטוח:
- הדרך הקלה ביותר להגשה היא דרך אתר חברת הביטוח, אך צריך להביא בחשבון כי אם נעשתה טעות מהותית, יהיה קשה מאוד לתקן אותה בעתיד.
- באמצעות עורך דין בקיא ומנוסה בעל עבר מוכח אשר לא זו בלבד שימיין ויגיש את המסמכים עבורכם, אלא אף יתדרכם ויעמוד לצידכם בשעת הבחינה המעשית של נציג חברת הביטוח בביתכם.
גובה הגמלה החודשית משתנה בהתאם לגיל בו המבוטח הצטרף לחברה ולדוגמה, חברת הביטוח הראל ועומד על כ- 3,500 – 5,500 ₪.
ניתן לקבל תוספות של סכומי כסף משמעותיים שעשויים להשתנות עקב שהיית המבוטח במוסד סיעודי, ובדרך כלל כנגד חשבוניות.
פטור ממס הכנסה: מה חשוב לדעת בגיל השלישי
יש מצבים שבהם אדם שנקבעה לו נכות רפואית בשיעור גבוה יכול לקבל פטור ממס הכנסה על הכנסות מיגיעה אישית החייבות במס, עד תקרות שנתיות שנקבעות בכל שנת מס.
מי עשוי להיות זכאי
כדי לשקול זכאות צריך בדרך כלל שלושה דברים:
- שיש הכנסה חייבת במס מיגיעה אישית בלבד (לרוב מדובר בתלוש שכר\תלוש פנסיה וכד'. הכנסות משוק ההון ומנכסים לרוב לא יחשבו כהכנסה מיגיעה אישית).
- שנקבעה נכות לצמיתות, או נכות זמנית לתקופה של לפחות 185 ימים.
- ששיעור הנכות עומד בתנאים – נכות רפואית משוקללת של 90% ומעלה כאשר אחד הליקויים הוא 40% לפחות.
כמה פטור אפשר לקבל:
נכות שנקבעה ל 365 ימים ומעלה
-למקבלי קצבה ממשרד הביטחון או נפגעי פעולות איבה: עד 684,000 ש״ח לשנה על הכנסה מיגיעה אישית
-בשאר המקרים: עד 445,200 ש״ח לשנה על הכנסה מיגיעה אישית
תקופת הפטור
ניתן לקבל החזרי מס עד 6 שנים אחורה ולצמיתות. ניתן גם לקבל לתקופות קצובות בהתאם למצב הרפואי.
איך מגישים בקשה בפועל
אם כבר יש לך פרוטוקול ועדה רפואית שקבע נכות מזכה (90% נכות רפואית ומעלה כאמור), מגישים בקשה לרשות המיסים.
אם עדיין לא נקבעו אחוזי נכות שמזכים בפטור, ניתן לפנות לוועדה רפואית לצורך קביעת אחוזי נכות. שימו לב – יש לשלם אגרה בסך 679 ₪ לקיום עריכת ועדה רפואית לקביעת אחוזי נכות.
איפה עורך דין נכנס לתמונה
ליווי מקצועי מתחיל באיתור של כלל הליקויים הרפואיים, גם כאלה שלא תמיד עולים באופן טבעי בשיחה או במסמכים הראשוניים, ובהפיכתם לתמונה רפואית ותפקודית ברורה ומבוססת. עורך הדין מסייע לאסוף מסמכים מתאימים, לנסח את העובדות וההשלכות בצורה מדויקת ועקבית, ולהציג את המקרה כך שהוועדה תבחן את מלוא המצב ותתייחס לכלל הליקויים. במקרים רבים, דיוק כזה הוא ההבדל בין קביעת אחוזי נכות נמוכים לבין קביעת אחוזי נכות שמזכים בפטור.
האמור לעיל מובא לצורכי מידע כללי בלבד ואינו מהווה ייעוץ משפטי, חוות דעת או תחליף לייעוץ מקצועי פרטני. כל מקרה נבחן לפי נסיבותיו והמסמכים הרלוונטיים, ולכן מומלץ לקבל ייעוץ מותאם לפני נקיטת פעולה או קבלת החלטה.
בברכת בריאות איתנה,
רז גלבוע, עו"ד למימוש זכויות רפואיות
050-7338090, [email protected]
