"הכאב הוא אמצעי הגנה של הגוף להתרעה, אולם לא פעם גם אחרי טיפול הכאב נותר ואף מחמיר עד לרמה בלתי נסבלת," מסביר ד"ר סטניסלב (סלבה) אהרון, מומחה לרפואת כאב * לדברי ד"ר סלבה, ברגע שהכאב פוגע בתפקוד היומיומי, חשוב מאוד להבין שיש בעיה ואפשר לטפל בה: "אין דבר כזה אין מה לעשות – תמיד ניתן לעזור"
*תמונה ראשית: דר אהרון סלבה. צילום: בן וישליצקי
ד"ר סטניסלב (סלבה) אהרון הוא מומחה ארצי בעל שם המתמחה ברפואת כאב. לפני שעלה ארצה סיים ד"ר סלבה לימודי רפואת חירום במוסקבה ובהמשך רפואה כללית ורפואת ילדים. למעשה, ד"ר סלבה החל ללמוד רפואת ילדים כבר בגיל 16 והפך לרופא בגיל 21.
במוסקבה התחיל התמחות כרופא מרדים ותת התמחות בכירורגיה. הוא עבד כרופא מרדים וככירורג ואף עשה PhD בטיפול נמרץ. "עליתי ארצה בתחילת שנות ה-90 כרופא מומחה בהרדמה, אך כרופאים רבים אחרים שעלו מרוסיה נאלצתי לסיים את כל בחינות הרישוי וגם התמחות בהרדמה מחדש. צברתי הרבה שנות ניסיון בבית החולים סורוקה ובבית החולים שיבא. לאחר שסיימתי את ההתמחות בהרדמה התחלתי בתחום התמחות חדש שעניין אותי והפעם התמחות ברפואת כאב."
"הבחירה שלי בסופו של דבר ברפואת כאב," מספר ד"ר סלבה, "הייתה תוצאה של תפישת עולם שלמה שהתגבשה אצלי במשך השנים, כאדם וכרופא. במובן מסוים הכאב הוא משהו שמאחד את כל האנושות, משותף לכל בן אדם, כולנו חיים בתוך הכאב, זה ריתק אותי."
הכאב הוא מחלה?
ד"ר סטניסלב (סלבה) אהרון מוכר בעיקר בזכות התמחותו בטיפולים חדשניים לכאב עמיד, "כלומר, כאב כרוני או כאב לטווח ארוך. מדובר במקרים בהם אתה נותן טיפול שמרני לכאב והטיפול לא נותן מענה, לעתים המטופל עבר ניתוח והכאב רק החמיר – או לחלופין, המטופל קיבל טיפול תרופתי במקום ניתוח, המקרים הם רבים ושונים אחד מהשני. מעבר למתן תרופות יש עוד הרבה הרבה מה לעשות בטיפול בכאב. הטיפול התרופתי הוא ניכר וטוב אבל הוא מאוד מוגבל ובאופן יחסי הוא לא נותן את המענה המלא לטיפול ושיכוך כאב.
"צריך להבין, אין בן אדם בלי כאב, בעצם הכאב הוא כלי הגנה התראה, אזהרה והגנה," מסביר ד"ר סלבה, "בלי כאב הבן אדם לא יכול להתקיים. בעבר כל הזמן חשבו שהכאב זה חלק מהמחלה ואם נטפל במחלה אז גם הכאב ייעלם. ברפואה העכשווית הבינו שצריך לטפל בכאב גם כחלק של המחלה וגם כמחלה בעצמה. לדוגמא: יש שבר ואז יש כאב. אנחנו מתקנים את השבר והכאב יחלוף. אבל זה לא המצב, אתה מתקן אך הכאב נשאר. דוגמא אחרת: גם אחרי צינטור לבבי אנשים נשארים עם כאב בחזה, הצינטור בסדר אבל הכאב נשאר. ואז הבינו שבמקרים מסוימים הכאב הופך מכלי הגנה למחלה. אז הפרדנו את הכאב ממחלת המקור ואמרנו שבתנאים מסוימים הכאב זו המחלה. מאותו רגע שהגענו למסקנה שהכאב הוא גם מחלה, אז מוצאים שיטות שונות לטיפול בכאב וזו ההתמחות שלי."
יש מענה
"הכאב לא מאפיין אך ורק את הגיל השלישי," אומר ד"ר סלבה, "אבל זה נכון, ככל שהבן אדם עולה בגיל הביולוגי, כך הסיכויים שיהיו לו כאבים כרוניים מסיבות שונות הולכים וגדלים. אני מדבר כמובן על כאבים כרוניים, שנמשכים ונמשכים מעל לחודשיים – אז מה שחשוב הוא שבן האדם יבין שברגע שיש לו כאב כרוני והכאבים מגיעים לרמה שהם כבר מפריעים לאיכות החיים ולתפקוד היומיומי – אז עליו לפנות לטיפול. אני לא מדבר על 'קרחצן' – קצת כאב בבוקר, שטיפה מרגיז אותנו ואנחנו קמים וממשיכים לחיות את חיינו, אלא אני מדבר על אנשים לא מאפשר להם חיים יומיומיים – אז מומלץ מאוד להגיע לטיפול במרפאת כאב."
אבל רבים מבני האדם בעיקר בגיל השלישי שסובלים מכאב, אומרים: "טוב, עברתי הליך רפואי, אני לא הכי בריא, אני בטח לא צעיר, אני מזדקן – אין מה לעשות…"
"נכון מאוד ואני רוצה לומר לכולם: אין דבר כזה אין מה לעשות – תמיד ניתן לעזור. אני לא יכול להגיד שאחרי שנעשה טיפול לבן אדם בגיל מבוגר בעצם לא משנה באיזה גיל – אני לא יכול להבטיח שהוא יהיה נטול כאב לחלוטין, כי דבר כזה לא קיים בעולם ואין בן אדם שלא כואב לו – אבל באמצעות הטיפול אני אתן לו את האפשרות לחיות כבן אדם, להתקיים בכבוד, זה המסר שלי.
"חשוב לזכור, הרפואה מתקדמת ובמקרים רבים, בדרך של שיכוך הכאב, אנחנו גם מתקנים את הבעיה עצמה. למשל, אם למטופל יש כאב רגליים בגלל חוסר הספקת דם, אז דרך זה שאנחנו מפחיתים את הכאב אנחנו גם מרחיבים ומשפרים את אספקת הדם שלו לגפיים ואז יש לו ריפוי ויש עוד דוגמאות רבות."
זה טיפול חד פעמי?
"לא בהכרח, יכולה להיות סדרה של טיפולים שכל אחד ייתן את חלקו. למשל, כאב כתפיים, הבן אדם לא יכול להפעיל את הכתף. אנחנו מטפלים במערכת העצבים ומשנים את התודעה, הבן אדם מתחיל להזיז את הכתפיים ואז הוא מתחיל לגדל את מסת השריר בכתף מה שנמנע ממנו עד לטיפול. כלומר, אחרי הפחתת הכאב הוא מתחיל בטיפולים פיזיותראפיים שונים ואז יש לנו ריפוי על ידי בניית מאסת שריר."
טיפולים חדשניים
ד"ר סטניסלב (סלבה) אהרון נודע בארץ, כמומחה לשיכוך כאב ואחראי על תחום הנוירומודולציה (Neuromodulation) במרכז הרפואי רבין. "יש לי ניסיון של שנים ארוכות ברפואת כאב שמרוכז בטיפולי נוירומודולציה. מדובר בשינוי תודעה ושינוי העברה של תחושות באמצעות השפעה ישירה על מערכת העצבים, אם הם מרכזיים או מרוחקים. בעצם מדובר בגירוי חשמלי מבוקר שנועד להעניק הקלה משמעותית למטופלים שסבלו שנים מכאבי גב, עכוז, גפיים ועוד.
"זה קשה להבין אבל ברגע שמקום מסוים בגוף או בנפש נותן אות חריג, התודעה שלנו מקבלת אותו וזה גורם לכאב ולסבל נוראי. יש לנו שיטות לטיפול בכך ישירות או בעקיפין, במטרה להקטין את השפעת האותות על מערכת העצבים והתחושה האישית של המטופל. כדי לעשות זאת יש לנו שיטות שונות, אם זה בזרמי חשמל, פולסים של רדיו, גלי קול, בצורה של השפעות מגנטיות או אפילו שחרור תרופתי פנימי. יש לנו מגוון רחב של שיטות מתקדמות מאוד ברמת ההיי-טק לטפל בכאב הכרוני, ואז במקרים רבים המטופל יכול לשלוט בעצמו באותות הכאב בצורה טכנולוגית מתקדמת."
כאב גב
אם יש כאב שמשפיע על חלק ניכר מהאוכלוסייה בישראל הרי זה הוא כאב הגב, שעל פי הסטטיסטיקה פוגע בכרבע מאוכלוסיית המדינה (בעיקר בגב התחתון)! מתי אנחנו מגיעים למצב שבו אנחנו מבינים שמנוחה לא מספיקה וכי יש לטפל בכאב?
לדברי ד"ר סלבה: "יעוץ רפואי נדרש במיוחד אם הכאב מלווה בירידה בתחושה או בכוח. הבירור מתחיל בבדיקה פיזיולוגית מקיפה ולרוב תכלול בדיקות הדמיה כמו CT או MRI, מיפוי עצמות או הדמיה של האגן, בו נמצאים איברים שיכולים להיות מקור הכאב. הבדיקות המקיפות מאפשרות את זיהוי הסיבה לכאב ולהתאמת טיפול מתאים."
"הטיפול הראשוני," מסביר ד"ר סלבה, "יכלול בדרך כלל חסימה עצבית של האזור הבעייתי, שמתבצעת תחת שיקוף רנטגן. הליך ראשוני זה משמש הן לאבחון והן לטיפול כאשר מטרתו לזהות את מקור הבעיה, לחסום את העברת הכאב ולהפחית דלקת. במקרים מסוימים יינתן גם טיפול תרופתי להפחתת הכאב.
"כמו כן, קיימים טיפולים מתקדמים, כשימוש במחט עם פולסים חשמליים לשינוי הולכת הכאב, או שימוש בסיב אופטי גמיש ודק שמוחדר לעמוד השדרה ודרכו ניתן לבצע טיפולים בלי ניתוח. במקרים משמעותיים יותר ניתן להחדיר קוצב בעמוד השדרה שמעביר פולסים לאזור הכאב ונשלט על ידי המטופל באופן אלחוטי. טכנולוגיות חדשניות אלו ואחרות יכולות לספק הקלה משמעותית בכאב, לעתים אף ללא צורך בניתוח, או כאלטרנטיבה במקרים בהם הניתוח לא הביא להקלה.
"לדוגמא: אם למטופל יש כאב בגב בגלל שיש לו פריצת דיסק, במקביל לטיפול בכאב אנחנו גם מגיעים לאזור הדיסק עצמו ועובדים עליו עם מחטים דקים מאוד, ומזריקים בנוסף לאמצעים חדשניים שהזכרנו. בשיטה זו אנחנו מקטינים את היקף הדלקת בדיסק והבן אדם יכול לתפקד."
כאבי ברכיים
הסיבה השכיחה ביותר לכאבי ברכיים בקרב האוכלוסייה הבוגרת היא שחיקת סחוס (אוסטאוארתריטיס). גם אנשים שסובלים מעודף משקל או אנשים שעוסקים בפעילות גופנית במשך שנים נמצאים בסיכון. פציעות וטראומות מהוות גורם משמעותי נוסף לכאבי ברכיים. כמו כן, מטופלים שעברו ניתוח להחלפת ברך עלולים לסבול מכאבים כרוניים ולעתים הכאב מופיע ללא הסבר ברור ומדויק.
ד"ר סלבה ממליץ לפנות לטיפול רפואי כאשר הכאב נמשך מעל לשבועיים ללא שיפור או כאשר הוא חזק מספיק. באבחון מבצעים בדיקה גופנית מקיפה וצילום רנטגן ובהתאם לממצאים הראשוניים, יתכן שיומלץ על בדיקות נוספות ב-MRI לקבלת תמונה מפורטת של הרקמות, הרצועות והסחוסים, CT לבחינה מעמיקה של מבנה העצם, מיפוי עצמות, אולטרא-סאונד או בדיקת הולכה עצבית.
"במקרים רבים," אומר ד"ר סלבה, "כשהבן אדם לא מתאים לניתוח החלפת ברך, בעיקר בגלל מחלות סיסטמיות שיש לו ובגיל מבוגר לא מתלהבים לעשות ניתוח – אז יש לזה פתרונות חדשניים, אפשר היום להגיע לאזורים הכואבים. מגיע שלב שהבן אדם לא מסוגל לקחת את כמויות התרופות הנדרשות להפחתת הכאב ויש מקרים שהמטופל פשוט שוכב, הוא לא יכול לזוז ואין לו חיים.
לדברי ד"ר סלבה: "לנו יש אפשרויות לעזור לו, אם כתוספת לתרופות או במקום התרופות אבל אפשר לתת לבן אדם אפשרות ללכת ולחיות. יש מקרים הפוכים, בהם הבן אדם עבר כבר ניתוח אבל נשאר לו 20% כאב. הניתוח הצליח אבל הכאב נשאר. אז בשנים האחרונות התפתחו שיטות חדשניות לטיפול בכאבי ברכיים.
"שיטות אלו כוללות בין היתר הליך ייעודי לחסימה עצבית, שבו מזהים וחוסמים את העצבים הספציפיים שמעבירים את אותות הכאב מהברך. בשיטה נוספת משתמשים בפולסים חשמליים או בגלי קור דרך מחט לשיבוש מעבר אותות הכאב מהברך. במקרים מסוימים אף ניתן להשתיל אלקטרודה זעירה ליד העצב הרלוונטי, מה שמאפשר למטופל לשלוט בעוצמת הגירוי, באמצעות מכשיר דמוי סמארטפון ובכך לווסת את הכאב. במקרים קיצונים יותר, בהם לא ניתן לשלוט בכאב באמצעים אחרים, ניתן להשתיל אלקטרודה בשורשי עצבים שיוצאים מעמוד השדרה לצורך שליטה ברמת הכאב."
כאב כתפיים
גם כאבי כתפיים נפוצים מאוד בקרב אנשים רבים, אז מתי אנחנו באמת צריכים ללכת ולבדוק את הכתף הכואבת? לדברי ד"ר סלבה, "מלבד הקושי לשכב על הצד הפגוע, יש לשים לב במיוחד לשינויי צבע באזור הכתף, תחושת 'דופק' ונפיחות באזור או קשיים משמעותיים בהזזת הכתף. חשוב להבין כי לעתים התמונה גם עלולה להיות מבלבלת. לדוגמה, יש מטופלים שיכולים להזיז את הכתף אך סובלים מכאבים בלתי פוסקים שמחייבים בירור רפואי, גם אם בעבר הם כבר היו באבחון ולא מצאו את המקור לבעיה.
"האבחון מתחיל בבדיקה מקיפה הכוללת בדיקת תנועתיות ובירור נוירולוגי, לצד תשאול מעמיק על היסטוריה רפואית. בתהליך הזה, חשוב לדווח על כל אירוע שקדם לכאב – טראומה, ניתוחים ואפילו חיסונים שעלולים לגרום לדלקת. במקרים רבים נדרשות בדיקות הדמיה של הכתף והאזורים הסמוכים, בדיקות דם ולעתים אף בדיקת אספקת הדם לאזור."
מהם הטיפולים החדשניים שישנם היום לכאבים בכתף?
"מעבר לטיפול התרופתי והפיזיותרפיה, כיום ישנן שיטות מתקדמות ויעילות לטיפול בכאב. לדוגמה, ניתן לבצע חסימות עצביות באזור הפגוע, להקפיא עצבים ספציפיים או להשתמש במחטים ייעודיות שמאפשרות טיפול בגלי רדיו. במקרים מורכבים במיוחד, ניתן להשתיל אלקטרודות המאפשרות למטופל שליטה על הכאב באמצעות גירוי חשמלי בלתי מורגש ומבוקר. בכל מקרה, חשוב לזכור, כי תמיד יש עוד דברים שנוכל לעשות כדי לשלוט בכאב, גם אם טיפולים קודמים, לרבות ניתוחים, לא הביאו להקלה."
שלבקת חוגרת
שלבקת חוגרת היא מחלה קשה, הנגרמת מפגיעה עצבית ומסבה לחולים בה כאבים עזים וסבל רב. כ-20% מבני האדם שחלו בילדותם באבעבועות רוח, יחלו בשלב מסוים בחייהם בשלבקת חוגרת. הסיבה לכך היא נגיף הווריצלה-זוסטר (Varicella Zoster Virus) – אותו נגיף שגרם לאבעבועות רוח נותר רדום בשורשי העצבים בחוט השדרה ולפתע מתעורר ומחולל שינוי בסיבי העצבים וגורם להתפרצות המחלה. עם זאת, לרפואת הכאב יש כיום טיפולים מתקדמים למחלה ולסיבוכיה, ויש גם חיסון מדור חדש, שנכנס לאחרונה לסל הבריאות.
עד כמה המחלה נפוצה?
ד"ר סלבה: "לצערנו זה מאוד נפוץ, בעיקר אחרי גיל 70. כאמור, השלבקת חוגרת זה בעצם הווירוס שחי בתוך שורשי העצבים. הוא נשאר שנים במערכת ובתנאים מיוחדים הוא פשוט מתפרץ. כשהוא מתפרץ הוא גורם נזק לשורשי העצבים, לעצבים עצמם ולעור. כתוצאה מכך, מגורם הראשוני זה הופך למחלה משנית כי יש כבר נזק מישני שגורם לכאבים ובמקרים אלו זה הופך למחלה מאוד קשה.
"לעתים אנשם מסתובבים שנים עם שלבקת חוגרת ולא יודעים מה לעשות. קודם כל, חשוב לדעת שיש חיסונים שיש לקחת אותם, מה שמפחית מאוד את עצמת המחלה. אני ממליץ לכל אדם אחרי גיל 65 לקחת את החיסון.
"במקרים שיש כבר מחלה והמטופל בר סובל מכאב אני ממליץ להגיע כמה שיותר מוקדם להגיע למרפאת כאב, בגלל שניתן לטפל בצורה פולשנית במקור הכאב. אפילו בשלב הראשוני – חשוב מאוד להגיע למרפאת כאב, כי אז ניתן לטפל (לא לכולם) אם בצורה תרופתית או באמצעות פלוסים ולהפחית את הופעת הווירוס במערכת העצבים, כי ברגע שהוא מופיע כבר קשה להיפטר ממנו. חשוב להגיע למרפאת כאב כי פעמים רבות נותנים חיסונים ואף חיסונים חוזרים ואילו במרפאת כאב יסבירו לו מה תוכנית הטיפול ומה צריך לעשות הלאה."
