44 עגלות עגלות מ-17 משקים בישראל נפגעו בהרעלה שהתגלתה לראשונה ב-18 בינואר. זיהוי מהיר של מקור ההרעלה, שנבע מהזנה בבליל עגלות שהכיל זבל עוף ממקור משותף, ועבודה משותפת מול מרכז המזון סייעו בעצירת האירוע
*תמונה ראשית: עגלות משותקות כתוצאה מהרעלת בוטוליזם, בהרעלה שהתגלתה במשקים בחודשים ינואר-פברואר
ב-18 בינואר התקבלה קריאה על שתי עגלות בגיל 12 חודשים שמתו בפתאומיות באחת הרפתות שבאחריותי. בנתיחה שלאחר המוות לא נמצאו ממצאים משמעותיים. מקרה זה היווה ספתח לאירוע נרחב של תחלואה ותמותת עגלות במשקים רבים במשך כשבועיים. אירועי התמותה היו ספורדיים ובכל משק חלו ומתו בין עגלה בודדת לבין שבע עגלות במשק שנפגע הכי קשה. גיל העגלות הנפגעות היה 17-8 חודשים. הפיזור הגיאוגרפי היה נרחב ו-44 עגלות נפגעו בקרב 17 משקים ב-8 מושבים שונים ובטיפול של רופאים שונים. המכנה המשותף לכל העגלות שנפגעו היה הזנה בבליל עגלות אשר הכיל זבל עוף ממקור משותף. זבל עוף ידוע מאירועי עבר דומים כמקור להרעלת בוטוליזם, ואכן זה היה החשד העיקרי.
לאורך האירוע עגלות רבות עברו נתיחה שלאחר המוות. אצל חלקן לא נמצאו ממצאים משמעותיים, דבר התואם הרעלת בוטוליזם. אצל חלקן נמצאו ממצאים כדוגמת כיבים ואודם של רירית האבומאזום, לצד תוכן דמי, ובחלקן דימומים ונמק בשרירים ובצקות. ממצאים אלו מתאימים דווקא למחלות אחרות ולא לבוטוליזם. במהלך האירוע נעזרנו בפתולוג מומחה שירד לשטח וביצע חלק מהנתיחות כדי להפיק את המירב ברמת האבחון והדיגום.
באמצעות העברה מהירה של המידע בין הרופאים המטפלים השונים הובן הקשר שבין המשקים הנפגעים השונים, שהינו הזנה בבליל עגלות ממרכז מזון משותף. כך שמתחילת ההתפרצות קיימנו קשר רציף עם מרכז המזון, שמצידו ביצע שינויים מידיים בבליל העגלות עד להוצאת זבל העוף תוך ימים בודדים מתחילת ההתפרצות.
בהרעלות בוטוליזם, גם כאשר מדובר בחשיפה נקודתית למזון המכיל רעלנים, התמותה על ציר הזמן היא הדרגתית ומתרחשת לרוב בין שלושה ל-17 ימים מהחשיפה. בהתאם לידע האפידמיולוגי שרכשנו לאורך השנים מהרעלות בוטוליזם בישראל, ביצענו תחקיר מעמיק יחד עם מרכז המזון ותיערכנו את המועד של תחילת החשיפה לזבל העוף החשוד כגורם להרעלה, שהתקבל במרכז המזון ככל הנראה בתאריך 12 בינואר. כפי שניתן לראות מעקומת ההתפרצות בהרעלה זו, התמותה הראשונה התרחשה 4 ימים לאחר תחילת החשיפה לרעלנים. אין באפשרותנו לדעת באופן מדויק כמה ימים נמשכה החשיפה לרעלנים, מכיוון שפיזור הרעלנים בזבל העוף איננו בהכרח אחיד.
בבחינת גרף ההתפרצות ניתן לראות כי האירוע החל במקרים בודדים ליום בתחילה, הגיע תוך חמישה ימים לשיא תמותה של 8 עגלות ועוד יומיים של תמותת 6 ו-7 עגלות בהתאמה ולאחר מכן דעיכה הדרגתית בתמותה במשך כמה ימים עד לסיום ההתפרצות. התבנית תואמת לתגובות שננקטו – שינויי מנה, הוצאת זבל העוף והפסקת החשיפה עצרו את האירוע.
דגימות רבות נשלחו למעבדה, אך בשל העובדה שאבחון בוטוליזם אורך כשבועיים, לקח זמן עד לקבלת אבחנה סופית, שהגיעה אחרי השינויים שהתבצעו לעצירת ההרעלה בהסתמך על הקליניקה והנתונים האפידמיולוגיים. רעלן הבוטוליזם נמצא בתוכן כרס שנדגם מכמה עגלות.
רעלן שגורם למחלה
הרעלת בוטוליזם נגרמת כתוצאה מצריכת רעלן המיוצר על ידי החיידק קלוסטרידיום בוטולינום. ישנם שבעה סוגים עיקריים של רעלני בוטוליזם המצוינים באותיות A-G. בחיות משק המחלה נגרמת, לרוב על ידי רעלנים B,C ו-D. החיידק הוא בעל יכולת לייצר נבגים (תא רבייה רדום של החיידק שיכול לשרוד בסביבה עשרות שנים ובתנאים מתאימים להתעורר, להתרבות ולייצר חיידקים חדשים). בזמן התעוררות הנבגים והתרבותם מופרש רעלן הגורם למחלה. הנבגים נמצאים, באופן נורמלי, במערכת העיכול של חיות שונות ובסביבה המזוהמת בצואתם. דרך ההדבקה העיקרית היא באמצעות פגר בעל חיים שמת באוכל או בשתייה של חיות המשק. בגופה נוצרים תנאים מתאימים (חום, לחות וחוסר חמצן) להתעוררות נבגי החיידק וליצירת רעלנים. אכילה של מזון או שתיית מים המזוהמים ברעלן החיידק גורמים למחלה.
רוב מקרי בוטוליזם שמקורם בפגר נגרמים על ידי רעלנים מסוג C או D ולכן אלה הרעלנים שמחסנים נגדם בחיסון השגרתי לבוטוליזם במשקי "החקלאית". בשל העובדה שנבגים מופרשים גם בצואת בעלי חיים – אכילת זבל עופות מזוהם עלולה להוות מקור הדבקה. כדי לצמצם את הסיכון להרעלת בוטוליזם דרך צריכת זבל עוף, הזבל עובר טיפול תרמי בחום. טיפול זה מוריד את כמות החיידקים והרעלנים בזבל העוף אך לא מעקר אותו לגמרי, ולכן גם בצריכת כמויות קטנות של רעלן הבוטולינום, שהינו הרעל החזק ביותר בטבע, תיתכן הרעלה, מקרים קליניים ומוות.
לעתים במזון (ללא פגר) נוצרים תנאים מתאימים להתעוררות נבגי החיידק. הדבר קורה כשבמזון צמחי נוצרים תנאים של לחות גבוהה, חוסר חמצן ו-pH לא מספיק חומצי. בתנאים אלה נוצר לרוב רעלן מסוג .B כנגד רעלן זה אין לנו חיסון זמין אך הוא אינו נפוץ כגורם לתחלואה ותמותה בבקר.
הדבקה מתרחשת כאשר הרעלן חודר לגוף דרך מערכת העיכול, מגיע לזרם הדם ונישא על ידו לצמתים שבין העצבים לשרירים. אם בזרם הדם מצויים נוגדנים שנוצרים לאחר חיסון, שמנטרלים את הרעלן, ההרעלה נמנעת. אם אין נוגדנים במידה הנדרשת בדם, הרעלן למעשה מנתק את הקשר בין העצבים לשרירים, מונע את הפעלתם וגורם לשיתוק רפה. עיכוב זה הוא קבוע ובלתי הפיך.
כתוצאה מכך הסימנים הקליניים האופייניים כוללים רביצה על הגחון, לעתים עם הראש מסובב לכיוון הגוף, רפיון של הלשון ושל הזנב, קשיים בבליעה וריור. בהמשך רביצה על הצד, שיתוק שרירי הנשימה ומוות. חומרת השיתוק ומהירות התקדמותו תלויים בכמות הרעלן שנספגה. בחשיפה לכמות גדולה של רעלן יהיה מוות מהיר מאוד תוך שעות ספורות, ללא סימנים קליניים אופייניים. התחדשות פעילות השריר יכולה לקרות רק על ידי יצירת קצות עצב חדשים, דבר שלוקח כמה שבועות ולכן מרבית חיות המשק שמראות סימנים קליניים לא שורדות. משום שסימני המחלה יכולים להופיע עד 17 ימים לאחר חשיפה לרעלן, גם לאחר הרחקת זבל העוף מבליל העגלות המשכנו לראות תחלואה ותמותה, אך זו הלכה ודעכה.
מניעת המחלה אפשרית באמצעות צמצום חשיפה לרעלנים במזון ובאמצעות חיסון בעלי החיים בחיסון כנגד רעלנים C ו-D לפי הפרוטוקול הבא:
1. חיסון ראשון בגיל 3-2 חודשים
2. חיסון שני בגיל 4-3 חודשים, כעבור חודש מהחיסון הראשון
3. חיסון שלישי בגיל 10-9 חודשים, כעבור חצי שנה מהחיסון השני
4. חיסון רביעי בבדיקת הריון חיובית בעגלות לרוב סביב גיל 16-15 חודשים – כחצי שנה מהחיסון השלישי
5. בוסטר לבקר בוגר נדרש מדי שנה. בשיא חלב או בתאריך קבוע מדי שנה לכל העדר
עגלות צעירות בגיל 17-8 חודשים נמצאות בחלון סיכון מוגבר, משום שהן כבר לא מוגנות מספיק מהחיסון השני, והחיסון השלישי והחיוני טרם ניתן או לחלופין חלק מהפרוטוקול לא בוצע או שבוצע בטווח זמנים לא מדויק מספיק, כך שרמת החיסון אינה מספקת. משקים כאלו נמצאים בסיכון גבוה יותר לאירועי בוטוליזם בעגלות. זהו דפוס שחוזר על עצמו בכל ההתפרצויות בשנים האחרונות, ולכן חשוב מאוד להקפיד על ביצוע הפרוטוקול בצורה מדויקת ככל האפשר. ההתפרצות המדוברת מהווה דוגמה מובהקת לכך.
נשאלת השאלה האם זבל העוף היה חריג מבחינת כמות הרעלנים והתברר כי שתי רפתות נוספות קיבלו משלוחים באותו מועד של המשלוח הנגוע ולא נפגעו כלל. בנוסף, מרכז המזון סיפק מזון לכ-43 משקים, ומתוכם רק 17 נפגעו. ממצא זה מדגיש כי נוכחות הרעלן לבדו אינה מספיקה לגרימת תחלואה ותמותה, וחיזוק החסינות הפרטנית של כל עגלה ועגלה דרך עבודה לפי פרוטוקול מסודר מהווה גורם מגן חיוני.
חשיבות החיסון השלישי
בניתוח הקשר בין רמת החיסון בעדרים באזור (בסך הכל 36 משקים), כולל משקים שנפגעו בהתפרצות וכאלו שלא נפגעו, לבין הנזק עולות כמה נקודות מעניינות:
- רק שליש מהמשקים שנפגעו רכשו מספיק תרכיב בהתאם לתחשיב כמות התרכיבים הנדרשת על פי גודל העדר ופרוטוקול החיסון
- במשקים רבים אין כלל תיעוד של החיסונים לעגלות הגידול, כך שלא ידוע בוודאות אם חוסנו ואם חוסנו באיזה גיל ומה היה טווח הזמנים בין החיסונים
- כ-60% מהמשקים שלא נפגעו רכשו מספיק מנות תרכיב בהתאם לגודל העדר. ברובם גם היה תיעוד של החיסון והחיסון בוצע על ידי הווטרינר המטפל
- מבין המשקים שנפגעו – באלו שבהם לא היה חיסון מספק נפגעו יותר עגלות, 7-4 עגלות למשק, לעומת משקים שבהם היה חיסון מספק ובהם נפגעו רק 2-1 עגלות למשק
- נמצא קשר מובהק סטטיסטית בין כיסוי החיסון לבין תמותה, כלומר ככל שהכיסוי החיסוני גבוה יותר, התמותה יורדת בצורה מובהקת
בגרף המצורף ניתן לראות כי ככל שרמת החיסוניות עולה, התמותה הממוצעת יורדת.
המסקנות שעולות בעקבות ההתפרצות הן:
1. החיסון הוא גורם ההגנה הקריטי והמשמעותי ביותר בכלל כנגד הרעלת בוטוליזם ובפרט בעת שימוש בזבל עוף
2. הטיפול התרמי בזבל עוף אינו מספיק, משום שאינו מנטרל את כלל הרעלנים
3. כיסוי חיסוני מלא לפי פרוטוקול "החקלאית" מפחית באופן ניכר תמותה ותחלואה
4. משקים ללא חיסון של המנה השלישית היוו את עיקר הנפגעים – תבנית שחוזרת בכל ההתפרצויות בשנים האחרונות
5. הסרת זבל העוף מהמנה הייתה צעד שהביא לעצירת ההתפרצות, מה שהמהווה עדות לגורם ההרעלה
לסיכום: התפרצות זו מדגישה עד כמה חשוב החיסון על פי פרוטוקול החקלאית כקו הגנה מרכזי בפני הרעלת בוטוליזם. ללא כיסוי חיסוני מספק, גם חשיפה נמוכה יכולה לגרום לתחלואה ותמותה. עם ניהול חיסוני נכון על פי ההמלצות, לצד תיעוד מדויק, בקרה על המנה ותגובה מהירה בהוצאת מרכיבי מנה חשודים בתחילת אירוע אפשר לצמצם ולמנוע את רוב מקרי הבוטוליזם בעגלות בישראל.
