קרנות הביטוח הסיעודי של קופות החולים בקריסה. זה כבר לא סוד זו מציאות שהציבור צריך להיערך אליה.
אפשר להתחיל את הסיפור ב-2015, אז החליטה רשות שוק ההון לבטל את ביטוחי הסיעוד הקבוצתיים ובמקביל, לחייב את הקופות לקלוט את המבוטחים המזדקנים. נקודת ציון אחרת היא אוקטובר 2019, אז הודיעה חברת הביטוח מנורה על הפסקת שיווק ביטוחי סיעוד פרטיים, מה שהוביל להחלטה דומה מצד יתר חברות הביטוח. לא חשוב מה מועד ההתחלה העובדה היא שביטוחם הסיעודי של כ-4.5 מיליון ישראלים נמצא כעת בסכנה.
אחד העקרונות המנחים את תחום הביטוח הוא שמקרה הביטוח יהיה ברור, חד ערכי ולא ניתן לוויכוח ולפרשנות. ככל שמקרה הביטוח ברור יותר ומוגדר יותר, כך ניתן לבטח אותו בצורה טובה יותר ולקבוע את הפרמיה שמגדרת את הסיכון בצורה מדויקת יותר. אבל בסיעוד הגדרת מקרה הביטוח סובייקטיבי בצורה בלתי סבירה. ביד אחת המדינה הקלה את הקריטריונים לזכאות לקבת תגמולי ביטוח במקרה של סיעוד וכתוצאה מכך והפכה את היכולת לבטח את המקרים הללו לבלתי אפשרית, ובלתי משתלמת.
הגדרה של חולה סיעודי היא מורכבת מאוד. מצב סיעודי מוגדר כקושי תפקודי וניתן לקבוע את דרגת הקושי על פי מספר רב מאוד של קריטריונים. הלכה למעשה ככל שאדם מתבגר התפקוד היום יומי הופך לו קשה יותר. אבל המדידה האובייקטיבית מאוד קשה ומושפעת ממספר פרמטרים המשולבים לעיתים האחד בשני: המצב הרפואי תפקודי של האדם מחד, המצב הנפשי מוטיבציה מול דיכאון והמצב הסביבתי שבו חי האדם הקשיש (דירת חדר בקומה רביעית ללא מעלית או בית דיור מוגן יוקרתי לדוגמא).
הפתרון למשבר מתחיל קודם כול בהשבת זכות הבחירה שנגזלה מאיתנו, אזרחי מדינת ישראל. אל לנו לתת יד למצב שבו הרגולטור מתערב בצורה בוטה בזכות הבחירה שלנו, לא בתחום הביטוח הרפואי ובוודאי שלא בתחום ביטוח הסיעוד. יש להחזיר לשוק את ביטוח הסיעוד הקבוצתי שיודע לתת פתרונות אד הוק, אומנם לא מושלמים, אבל עם כל החסרונות הפתרון הזה עדיף על מה שקיים היום. את ההחלטה אם הוא מתאים לפלוני או לא, המבוטח הוא שצריך להחליט ולא הרגולטור.
יש להסתכל על ביטוח סיעודי כאל שני סוגי ביטוח שונים ונפרדים. ביטוח סיעודי לצעירים בגיל העבודה, כאשר במקרה זה הסיכון קטן אבל החומרה גבוהה וביטוח סיעודי לקשישים כאשר שם הסיכון גדול (הסתברות גבוהה להפוך סיעודי) אבל החומרה קטנה (תוחלת חיים קצרה יותר בהשוואה לסיעודי צעיר). שני המצבים הללו צריכים לקבל פתרונות ביטוחיים שונים.
פתרון לטווח ארוך מורכב לטעמי משלושה שלבים. ראשית, יש להגדיר מחדש את מקרה ביטוח הסיעוד. רצוי במיוחד להוציא אותו מידי הרגולטור, ולהחזיר אותו להחלטה של כל חברה בנפרד. יש להעלות גם לדיון ציבורי וגם לדיון מקצועי מי הוא חולה סיעודי, מי הוא אותו קשיש או אותו חולה שבאמת מגיע לו תגמול סיעודי ועבורו מוכרים את הביטוח. רק כך נוכל להגדיר מקרה מזכה חד ערכי, ניתן למדידה ולקביעה. האדם ידע בדיוק מה הוא רוכש ומתי יקבל פיצוי כספי, וחברת הביטוח תדע בדיוק איך לתמחר את זה.
תנאי נוסף לפתרון הבעיה: הגורמים העוסקים בנושא הסיעוד במדינת ישראל רבים מדי; הביטוח הלאומי, משרד הבריאות, קופות החולים, משרד העבודה והרווחה וגורמים נוספים, ולצידם גורמים פרטיים — בעיקר חברות הביטוח וכולם יחד יוצרים סלט ביורוקרטי. ריבוי המטפלים והיקף הבעיה מחייבים שינוי התייחסות מן השורש. יש לרכז את כל הטיפול בנושא הסיעודי במדינת ישראל תחת קורת גג אחד וכמו בנושא הבריאות יש להקים רשות ממלכתית אחת, שתקבל את כל הסמכויות ותחתיה יפעלו שאר הגורמים.
שלישית, הדרך הנכונה לפתור את בעיית הסיעוד במדינת ישראל לטווח הרחוק היא לא על ידי הגדלת נטל המס, אלא על ידי מתן הקלות מס למי שירכוש ביטוח סיעוד פרטי בגיל צעיר, או, במילים אחרות, להפוך את הסיעוד לרכיב פנסיוני מוכר, כדוגמת שאר הרכיבים הפנסיוניים המוכרים בשכר. צעד זה יבטיח שבעוד 30 או 40 שנה, למרבית אוכלוסיית מדינת ישראל יהיה ביטוח סיעוד טוב ורחב היקף, עם פרמיה קבועה וערכי סילוק.
רק החלשים, שבאמת נזקקים לתמיכת המדינה, יקבלו קצבאות סיעודיות במסגרת חוק סיעוד ממלכתי. עד שנת 2030 צפויים להיתוסף לאוכלוסיית ישראל כמיליון נפשות. מאחר שההוצאה לנפש בקרב בני 75 ומעלה עומדת על 17,206 שקל לשנה, לעומת 5,000 שקל בלבד בקרב כל שכבת הגיל שמתחתיהם, ההזדקנות תיצור נטל כבד על ההוצאה לבריאות.
קריסת הביטוחים הסיעודיים עשויה להתגלות כהזדמנות עבור הרגולטור לפתוח מחדש את השוק, ולתת למיליוני ישראלים את הביטוח שיאפשר להם לשמור על כבודם, גם כחולים סיעודיים באחרית ימיהם.
ועד אז כל אדם צריך לעשות ככל יכולתו על מנת לדאוג לעצמו ולמשפחתו יום סגריר. ישנם היום שני ארגונים גדולים שעשו זאת בהצלחה גדולה. ארגון גמלאי צה"ל צוות שמבטח את חבריו בביטוח סיעודי קבוצתי כבר שנים רבות, ביטוח יציב ומאוזן שמבטיח בטחון סיעודי לחבריו. וארגון נכי צה"ל שלמרות הבעייתיות הכרוכה בעריכת ביטוח סיעודי לאדם נכה מצאה את הפתרונות ומבטחת את חבריה בביטוח סיעודי קבוצתי כבר שנים רבות. טוב יעשו ארגונים עם היקף חברים גדול שידאגו לעצמם ויבטחו עצמם בביטוח סעודי מקצועי מוגדר היטב שמבטיח יציבות לשנים ארוכות.
ד"ר אודי פרישמן הוא מומחה למדיניות בריאות העומד בראש "קבוצת פרש קונספט" וחברת הייעוץ "פרש קונספט" ומחבר הספר 'העיקר הבריאות'
